院方致歉 成立委員會徹查
(香港報導)威爾斯親王醫院發生嚴重醫療事故。該院兒科醫生日前應召到急症室救治一名約29個月大、患心臟病的男嬰時,處方強心藥阿托品(Atropine),但最終注射劑量高過處方劑量5倍;男嬰其後一度完全昏迷,接受搶救才恢復心跳,後轉送瑪麗醫院,情況危殆。醫院昨承認事故並向家屬致歉。兒科醫生及藥劑師均認為這種犯錯並不理想,指醫生、護士都有核對藥物份量責任,不應該忙中有錯。
事件於9月30日晚上發生,記者獲悉事件後向威院查詢,院方昨傍晚承認事件。院方指,根據該男嬰的病歷紀錄,他出生後患有大動脈轉位症及心室中隔缺損,曾在瑪麗醫院進行大動脈移位手術,證實患完全性心傳導阻滯。院方曾向家長建議為男嬰植入永久性心臟起搏器。
一度完全昏迷
威院指,男嬰當晚7時40分因發燒及呼吸困難,到威院急症室求診,當時心跳跌至每分鐘51次及有心臟衰竭,情況嚴重,急症室醫生傳召兒科醫生會診。兒科醫生會診後決定處方醫治心跳緩慢的阿托品,劑量0.26毫克。但男嬰接受注射後病情惡化並陷入完全昏迷。醫生為男嬰施心外壓、輸注腎上腺素及使用體外心臟起搏器後,男嬰心跳回復正常,轉送至兒科深切治療部,並於凌晨1時轉送瑪麗醫院。
威院急症室護士覆查紀錄後方發現,男嬰實際接受了1.56毫克的強心藥,高出處方劑量5倍。據悉,作出處方的兒科醫生屬初級醫生,同場另有一名急症室副顧問醫生。據了解,當時急症室護士負責準備藥物時,發現醫生欲為病人注射的強心藥劑量明顯偏高,曾再三詢問,但兩名醫生均表示正確。
男嬰現於瑪麗醫院留醫,情況危殆,臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。院方承認,醫護人員錯誤地為病人注射過量的強心藥,已向男嬰家長解釋事件及致歉,並把事件通報醫管局總部,及會成立調查委員會嚴查。院方又強調,根據臨床觀察,病人並無出現心跳加速、皮膚發紅等吸收過量阿托品出現的症狀,相信注射過量與病情發展無明顯關係,故界定今次為「重要風險事件」。
兒科專科醫生劉成志表示,阿托品是兒童急救常用的強心藥,可以提升心跳頻率;但應用方面需非常小心,一般而言,醫生處方劑量、護士取來針劑後,醫護會一同計算及核對清楚藥量,認為若最後注射過量或過少藥物,整個團隊都有責任。醫院藥劑師學會會長崔俊明則表示,有研究指出注射過量的阿托品可導致血壓上升、中樞神經系統紊亂,甚至昏迷。
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